紹介様式一覧

 病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からのご紹介患者の予約をお受けしております。ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。

ファイル名

■CT検査患者紹介受診依頼票(診療情報提供書)/紹介CT検査予約票
 Excel版(29.4KB)  PDF版 (214.7KB)

■MRI検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書)/紹介MRI検査予約票
 Excel版 (35.4KB)  PDF版 (275.0KB)