紹介様式一覧

１．CT・MRI検査依頼
２．転院相談
３．お申し込み先

CT・MRI検査依頼

　病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からCT・MRI検査のご紹介患者の予約をお受けしております。
　ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。

検査予約の流れ

1. 予約制の検査となりますので、当院専用の「CT（MRI）検査紹介患者受診依頼票」に全ての事項をご記入の上、当院 地域医療連携室宛て に電話及びFAX送信（0228-32-5550）にてお申し込みください。
2. 当院放射線科と調整し、予約日時を決定します。
3. 予約日時が決まりましたら、ご紹介医療機関へ連絡いたしますので「紹介CT（MRI）検査予約票」にご記入いただき患者さんにお渡しください。
4. 「紹介CT（MRI）検査予約票」は、日時や注意事項などが記入されておりますので、患者さんに検査前にお読みいただくようお伝えください。
5. 「CT（MRI）検査紹介患者受診依頼票」は、当院宛ての紹介状になりますので、患者さんに受診時に持参していただくようお伝えください。

• これまで造影剤やその他の薬剤によるアレルギーの既往がある場合、必ずご記入ください。
• 造影検査はお断りしていますのでご了承ください。
• 受診後のCT（MRI）画像データは、CD-R作成し当日患者さんにお渡しします。レポートについては、先にFAX送信にてお知らせし、原本については郵送いたします。
• 当日は、検査予約の30分前までに受付へおいでください。
• 検査予約日に諸事情で検査を受けることができない時は、紹介元の医療機関へご連絡いただき、後日、改めて予約日時を検討させていただきます。

転院相談（転院予約）

ご紹介の手続きは、次のようになっています。

1. 当院専用の「転院申込書」に必要事項をご記入の上、診療情報提供書、検査データ等と一緒に地域医療連携室宛て に電話及びFAX送信にてお申し込みください。
2. 院内で検討し、ご紹介医療機関に回答いたします。

お申し込み先

栗原市立若柳病院　地域医療連携室
TEL：0228-32-2335　　FAX：0228-32-5550