紹介様式一覧
病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からCT・MRI検査のご紹介患者の予約をお受けしております。
ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。
ファイル名 |
■CT検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書)/紹介CT検査予約票 |
■MRI検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書)/紹介MRI検査予約票 |
検査予約の流れ
- 予約制の検査となりますので、当院専用の「CT(MRI)検査紹介患者受診依頼票」に全ての事項をご記入の上、当院 地域医療連携室宛て に電話及びFAX送信(0228-32-5550)にてお申し込みください。
- 当院放射線科と調整し、予約日時を決定します。
- 予約日時が決まりましたら、ご紹介医療機関へ連絡いたしますので「紹介CT(MRI)検査予約票」にご記入いただき患者さんにお渡しください。
- 「紹介CT(MRI)検査予約票」は、日時や注意事項などが記入されておりますので、患者さんに検査前にお読みいただくようお伝えください。
- 「CT(MRI)検査紹介患者受診依頼票」は、当院宛ての紹介状になりますので、患者さんに受診時に持参していただくようお伝えください。
- これまで造影剤やその他の薬剤によるアレルギーの既往がある場合、必ずご記入ください。
- 造影検査はお断りしていますのでご了承ください。
- 受診後のCT(MRI)画像データは、CD-R作成し当日患者さんにお渡しします。レポートについては、先にFAX送信にてお知らせし、原本については郵送いたします。
- 当日は、検査予約の30分前までに受付へおいでください。
- 検査予約日に諸事情で検査を受けることができない時は、紹介元の医療機関へご連絡いただき、後日、改めて予約日時を検討させていただきます。
お申し込み先
栗原市立若柳病院 地域医療連携室
TEL:0228-32-2335 FAX:0228-32-5550